Governo publica diretrizes para troca de implantes mamários defeituosos

Critérios foram estabelecidos em janeiro e se referem a procedimentos que deverão ser feitos tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde

Implante mamário "Poly Implant Prothese" (PIP): mulheres que tenham recebido a prótese da marca, e também da Rofil, devem seguir as orientações do Ministério da Saúde (Anne-Christine Poujoulat/AFP)

O Ministério da Saúde publicou nesta terça-feira, no Diário Oficial da União, as diretrizes técnicas que irão orientar os procedimentos de substituição das próteses de silicone das marcas Poly Implant Prothese (PIP) e Rofil. Os critérios foram estabelecidos no dia 18 de janeiro, em reunião da qual participaram representantes do Ministério, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e das sociedades brasileiras de Mastologia e de Cirurgia Plástica.
As diretrizes definidas na reunião constam na Portaria 196 e se referem ao atendimento que será dado tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto pelos planos de saúde. As orientações são as mesmas para ambos: uma vez comprovada a necessidade da troca dos silicones, os dois sistemas deverão cobrir os gastos da cirurgia reparadora.
Saiba quais as diretrizes do Ministério da Saúde para a troca dos implantes mamários da PIP e Rofil:

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Acolhimento e consultas

As mulheres que não souberem qual é a marca de suas próteses mamárias deverão, para obter a informação, procurar o médico que realizou a cirurgia. Se a paciente não puder localizar o profissional, deverá procurar o hospital onde a operação foi feita e solicitar os dados que constam no prontuário médico, disponível aos pacientes por até 20 anos. Se o silicone for PIP ou Rofil, a paciente deverá procurar um estabelecimento público de saúde ou a rede de saúde suplementar onde o implante foi realizado.

Exames

Com ou sem sintomas de ruptura da prótese, as mulheres que receberam implantes PIP ou Rofil deverão procurar um médico e passar por exames físicos e de imagem para verificar se houve ou não rompimento do silicone. A ultrassonografia de mama é um exame que pode detectar o rompimento.

Cirurgia / troca de prótese

Toda mulher cujo exame detectou a ruptura do implante deve trocar a prótese – com ou sem sintomas de problemas de saúde. O mesmo procedimento deve ser adotado com mulheres que tiverem casos de câncer de mama na família. No caso das demais  pacientes, a necessidade da troca será determinada pelo médico com base nos resultados dos exames de imagem. O procedimento poderá ser feito pelo SUS ou pelos planos de saúde.

Mulheres que receberam o implante pelo SUS – As mulheres que fizeram mastectomia pelo SUS deverão ser operadas pelo serviço de referência onde o procedimento inicial ocorreu. Caso a paciente esteja distante do estabelecimento (ou do médico responsável pela operação), poderá ser avaliada em um Centro de Especialidades do SUS mais próximo. De lá, será encaminhada à unidade que realizou o procedimento cirúrgico inicial.
Mulheres que receberam o implante pela rede particular e desejam trocá-lo pelo SUS – As mulheres que receberam os implantes pela rede particular, tanto por motivos estéticos como por motivos médicos, que precisarem substituir as próteses e desejarem fazer a cirurgia pelo SUS, deverão procurar um Centro de Especialidades do SUS. De lá, serão encaminhadas para um estabelecimento público que realizará o procedimento.
Mulheres que receberam o implante pela rede particular e desejam trocá-lo pela rede particular – As que desejarem realizar o procedimento pela rede particular deverão verificar as indicações das operadoras de planos de saúde, que apontarão os serviços da rede credenciada, cooperada ou referenciada para realizar a cirurgia.
 

Acompanhamento

As mulheres que não tiverem necessidade de realizar a troca dos implantes mamários deverão fazer novos exames após três meses. As pacientes que se submeterem à cirurgia deverão receber acompanhamento - e tratamento, se for o caso - mesmo após receberem alta hospitalar.

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Leia também: Planos que não trocarem prótese adulterada terão multa de R$ 80 mil

Número de transplantes cresce 124% em 10 anos no Brasil

Em 2011, foram realizados 23.397 cirurgias, 2.357 a mais do que em 2010

O número de transplantes realizados no Brasil aumentou em 124% na última década. Passou de 10.428, em 2001, para 23.397, em 2011. Além disso, em 2011 o país teve o maior aumento anual em números de transplantes da década: 2.357 cirurgias a mais do que em 2010. Com isso, foi atingida a marca de 11,4 doadores por milhão de habitantes — ultrapassando a meta de 10 por milhão. O balanço foi divulgado nesta quarta-feira pelo Ministério da Saúde.
De acordo com os dados apresentados pela pasta, o Brasil é hoje o maior sistema público de transplantes do mundo, com 95% dos procedimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Entre os órgãos sólidos, como coração, fígado e pulmão, o país responde por 5% dos transplantes desses órgãos realizados em todo o planeta. Em 2011, o país bateu recorde ao registrar 2.207 doadores de órgão, 63% a mais que em 2008.
Segundo Alexandre Padilha, ministro da Saúde, o número das unidades chamadas Organização de Procura de Órgão (OPO) chegou a 35 em 2011. Esses centros são os responsáveis por encontrar órgãos viáveis de transplante. "Em 2010, eram apenas 10 unidades, todas em São Paulo. Em 2011, criamos 25 novas, em outros 11 estados do país", afirmou. Para 2012, espera-se que outras 16 unidades entrem em funcionamento em cinco estados.
Desde o início de 2011, o Ministério da Saúde autorizou 54 novos centros de transplantes e credenciou 72 novas equipes para a realização do procedimento. Do total, 16 novos centros e 11 novas equipes passaram a funcionar no Norte e Nordeste do país, para ampliar e diversificar a realização do procedimento nessas regiões. Atualmente, estão em funcionamento 680 centros e 1.074 equipes. O investimento na manutenção e crescimento do Sistema Nacional de Transplantes, coordenado pela pasta, em 2011 foi de 1,3 bilhão de reais.
Os órgãos com maior número absoluto de transplantes realizados no país são córnea e medula. Os que mais cresceram proporcionalmente nos últimos dez anos foram fígado (176%), pulmão (96%) e rim (84%). Coração e pâncreas registraram aumento de 11% e 38% na década. Segundo o Ministério, houve ainda uma redução de 23% da fila de espera de órgãos para transplante, em relação a 2010.
Os registros de medula óssea (doadores disponíveis) chegaram a 2,5 milhões em 2011. De acordo com Luiz Fernando Bouzas, diretor do Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional de Câncer (Inca), as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que antes respondiam por apenas 3% dos registros, conseguiram chegar à marca de 30%. "Esse aumento nos possíveis doadores traz a diversidade da população brasileira para o cadastro, facilitando o encontro de doadores", disse.

Opinião do especialista

Ben-Hur Ferraz Netoresponsável pela equipe de transplante de fígado e multivisceral do Hospital Albert Einstein, em São Paulo

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"O Brasil tem vários motivos para comemorar. O desempenho dos transplantes foi muito bom nos últimos anos.
Mas é sempre bom lembrar que vivemos em um país de muitas diferenças. O número de doadores por pessoas chega a variar de 0,6 por milhão no Maranhão para 25,4 por milhão em Santa Catarina.
Por isso é importante aumentar os investimentos no Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde para sanar essas desigualdades."

Estrangeiros - Os estrangeiros não residentes no Brasil, que esperam por uma doação, poderão ser submetidos a transplantes de órgãos, tecidos ou partes do corpo humano no país desde que o doador seja vivo — cônjuge ou parente consanguíneo até o quarto grau, em linha reta ou colateral. A realização do procedimento no estrangeiro não tira ou entra à frente de um brasileiro da lista da espera.
A portaria regulamentando o procedimento foi publicada hoje no Diário Oficial da União e vale para as cirurgias realizadas na rede privada. A realização desses transplantes com recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) só é possível com prévia existência de acordos internacionais em base de reciprocidade.
De acordo com o Ministério da Saúde, a medida atende principalmente a população de fronteira que, por vezes, não conseguia ter acesso à cirurgia por falta de uma lei que regulamentasse o procedimento. Pela legislação em vigor, estrangeiro não tem acesso ao banco de órgãos coordenado pelo Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde.
Doações — Os bons números, no entanto, não descartam a necessidade de aumentar o número de doadores. "Por melhor que seja a captação no Brasil ou em qualquer outro país, nunca haverá o número de órgãos suficientes para atender ao número de candidatos", disse, durante o anúncio, Silvano Raia, coordenador da Escola de Transplantes do Hospital Sírio-Libanês.
Essa lacuna acontece porque a sobrevida da população vem aumentando, o que reduz o número de possíveis doadores. Para tentar sanar o problema, o Ministério da Saúde prepara edital para investimento em centros de pesquisa em regeneração de órgãos e no aproveitamento de órgãos "recauchutados" da própria pessoa. "Nestes casos, a rejeição é menor, e ainda é possível usar um órgão regenerado, que, sem a técnica, teria sido descartado", diz Raia. Nestes casos, o órgão passa por um processo que o deixa quase novo e pronto para ser usado novamente. A técnica ainda é nova e foi introduzida este ano no Brasil, principalmente em transplantes de pulmão.
(Com Agência Estado) 

Publicadas diretrizes para troca de próteses

O Ministério da Saúde publicou, na edição desta terça-feira (7) do Diário Oficial da União, as diretrizes técnicas que orientem o atendimento integral –tanto no Sistema Único de Saúde como na Saúde Suplementar – a pacientes submetidos a implante mamário com próteses de silicone das marcas PIP ou Rofil. As orientações para que os serviços de saúde prestem assistência integral a estes pacientes (desde a consulta até o acompanhamento e a possível indicação de substituição cirúrgica das próteses) foram definidas no último dia 18 de janeiro e constam da Portaria 196.
A portaria reforça as orientações para a garantia da assistência em unidades do SUS ou por meio dos planos de saúde. Entre as principais diretrizes estão os procedimentos para a possível troca das próteses – quando indicada pelo médico e em consonância com os critérios técnicos definidos em janeiro e de forma conjunta pelo Ministério da Saúde, representações médicas, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O Ministério da Saúde reforça a recomendação para que a avaliação médica e o possível procedimento de troca das próteses seja realizado, em princípio, pelo serviço de referência onde o implante inicial ocorreu. Em caráter excepcional, os pacientes que estiverem distantes do médico ou do estabelecimento que realizaram o implante poderão procurar qualquer unidade de saúde ou um Centro de Especialidades do SUS mais próximo para a avaliação do implante e das condições de saúde do paciente como também para o devido encaminhamento à unidade que realizou o procedimento cirúrgico inicial.
Fonte- http://www.saude.gov.br/

Fiocruz pesquisa preferência das brasileiras pela cesariana

O estudo, encomendado pelo Ministério da Saúde para ajudar a fortalecer a Rede Cegonha ,entrevistará 24 mil mulheres no pós-parto. Embora ministério preconize o parto normal, cesarianas chegam a 52% no país.

(Reportagem da Web Rádio Saúde. Confira o áudioe programação ao vivo)
Para descobrir o porquê da preferência de muitas brasileiras pelo parto cirúrgico, a Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, ligada ao Ministério da Saúde, está coordenando a pesquisa “Nascer Brasil: Inquérito sobre Parto e Nascimento”. O estudo vai entrevistar 24 mil mulheres em situação de pós-parto. Dados recentes do Ministério da Saúde revelam aumento no número de cesarianas.
Com base nesses dados, o Ministério da Saúde espera fortalecer ainda mais a estratégia da Rede Cegonha, ação que tem entre os objetivos melhorar a qualidade do pré-natal e do parto no Brasil.
A coordenadora da pesquisa, Maria do Carmo Leal, explica que um dos problemas observados no Brasil é que o serviço onde a mulher realiza todas as consultas do pré-natal não efetua uma conexão direta com o hospital onde ela deverá realizar o parto. Por isso, a mulher acaba tendo que buscar o hospital por conta própria, o que não é recomendado pelo Ministério da Saúde.  A estratégia Rede Cegonha também visa garantir a vinculação da gestante à maternidade do dia do parto.
A pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, Silvana Granado, explica que, no caso das mães que optaram passar por uma cesárea, será questionado o motivo da escolha.
“A gente entrevista a mãe no pós-parto na própria maternidade e pergunta um pouco sobre a história estética dela, quantas vezes ela ficou grávida, quantos filhos ela já teve. Para ver a idade gestacional que esse neném está nascendo e se foi parto normal ou cesariana”, diz a pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, Silvana Granado. Ela explica que a pesquisa também verificará qual indicação médica e a preferência pelo tipo de parto, onde ela fez o pré-natal, se foi o mesmo profissional que fez o parto. Com base nessas informações, as responsáveis pela pesquisa esperam também subsidiar o Ministério nas políticas públicas já existentes que pretendem reduzir os índices de cesarianas.
Dados do Ministério da Saúde apontam que, em 2010, o Brasil registrou mais cesarianas do que partos normais. Enquanto em 2009 o país alcançava uma proporção de 50% de partos cesáreos, em 2010, a taxa subiu para 52%. Na rede privada, o índice de partos cesáreos chega a 82% e na rede pública, 37%.
Estudos comprovam que as chamadas “cesáreas eletivas” são as que representam maior risco. Nesse tipo de parto, a mãe agenda o dia do nascimento e o bebê nasce sem que ela entre em trabalho de parto, o que pode causar problemas de saúde, principalmente respiratórios, na criança.
REDE CEGONHA - A estratégia, lançada em 2011, reforça as estruturas da rede pública para incentivar o parto normal. O Ministério da Saúde já liberou R$ 213 milhões para os primeiros estados que tiveram seus planos aprovados: Bahia, Pará, Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro e Pernambuco.

Esses estados foram os primeiros a receber recursos para custeio dos Centros de Parto Normal, de Casas da Gestante, do Bebê e da Puérpera e Maternidades, além da qualificação de leitos de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) e Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Canguru e leitos obstétricos para atenção à gestante de alto risco. Até agora, dezessete estados e 800 municípios já aderiram à estratégia.
Fonte - http://www.saude.gov.br/

Número de transplantes no Brasil mais que dobra em dez anos

Com 23.397 cirurgias realizadas em 2011, País ultrapassou, pela primeira vez, a marca de 10 doadores por milhão de pessoas

O Brasil atingiu a marca de 23.397 transplantes em 2011, um novo recorde no setor. Em uma década, o país mais que dobrou o número de cirurgias – o aumento foi de 124% em relação a 2001, quando foram realizados 10.428 procedimentos. Acompanha este crescimento o número de doações de órgãos. Foram registradas 2.207 doações no ano passado, um avanço de 16,4% em um ano – a maior variação em quatro anos. O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, apresenta balanço de desempenho no setor nesta quarta-feira (8), em coletiva de imprensa realizada em Brasília.

Confira a apresentação

Confira o áudio da coletiva:
parte 1    Parte 2
Em 2011, o Brasil teve o maior aumento anual em números de transplantes da década, com 2.357 cirurgias a mais que em 2010. A média de acréscimo na década foi de 1.200 procedimentos por ano. “Atingimos um patamar importante e hoje o Brasil é uma referência. O país possui o maior sistema público de transplantes do mundo. Hoje, 95% das cirurgias são realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de forma totalmente gratuita à população”, destaca Padilha.  O SUS oferece assistência integral ao paciente transplantado, incluindo exames periódicos e os medicamentos pós-transplante. “Queremos atingir, até 2015, a meta de 15 doadores por milhão de população. Hoje, a marca é de 10 doadores”, complementa.
O Sistema Nacional de Transplantes, coordenado pelo Ministério da Saúde, conta com rede integrada em 25 estados e Distrito Federal, onde funcionam Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos. O investimento na manutenção e crescimento dessa rede em 2011 foi de R$ 1,3 bilhão – quatro vezes mais que o total de recursos alocados para o setor em 2003, quando foram destinados R$ 327,85 milhões.
“O aumento do número de transplantes e doações de órgãos é reflexo de estratégias de capacitação profissional que humaniza o atendimento. Esta ação também tem o propósito de expandir e melhorar a qualidade do atendimento”, salientou o ministro.
Doação de órgãos - Com atuação do Ministério da Saúde na melhoria da infraestrutura – especialmente a capacitação de equipes para o contato com as famílias dos possíveis doadores - e na sensibilização da população por meio de campanhas anuais de incentivo à doação de órgãos, os brasileiros têm demonstrado cada vez mais solidariedade. Em 2011, o país bateu recorde ao registrar 2.207 doadores de órgão - 63% a mais que em 2008.
O atual índice nacional é de 11,4 doadores por milhão de população (PMP) – no ano passado, o índice ficava em 9,9. A meta do Ministério da Saúde é chegar a 15 doadores por milhão de população em 2015.
Desempenho por órgãos - Os órgãos que mais impulsionaram o desempenho dos transplantes no Brasil nos últimos dez anos foram fígado, pulmão e rim, com índices de crescimento de 176%, 96% e 84%, respectivamente. Coração e pâncreas registraram aumento de 11% e 38% na década.
O transplante do coração é um dos mais complexos e existe uma verdadeira corrida contra o tempo nesta cirurgia. O tempo de isquemia do órgão – período em que pode ficar fora do corpo humano – é de apenas quatro horas. No rim, por exemplo, este prazo é de 24 horas. Além disso, os avanços dos medicamentos para pessoas com problemas cardíacos reduziram a indicação do transplante, geralmente último recurso para a sobrevivência e qualidade de vida do paciente.
No caso do transplante de pâncreas, o procedimento é usado em um público específico, como casos de diabete crônica. Em alguns pacientes, a cirurgia é feita de forma conjunta com o rim. Os transplantes de tecidos e células (medula óssea e córnea) também registraram percentuais de crescimento muitos altos – cerca de 140%.

Crescimento no Nordeste

Segundo o coordenador do Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde, Heder Borba, os dados demonstram avanço importante na capacitação dos profissionais de saúde do país. “Os transplantes, sem dúvida, estão entre os procedimentos mais complexos da medicina e os números apontam que melhoramos em infraestrutura e técnica”, afirma.

Devido à complexidade dos procedimentos, os transplantes se concentram na região Sudeste – (54% do total das cirurgias) e Sul (19,7%), que apresentam maior desenvolvimento no setor. Contudo, em dez anos, o Nordeste dobrou a sua participação. Hoje, essa região responde por 16% dos transplantes, contra 8% em 2011. “O foco do Ministério da Saúde é reduzir diferenças regionais. O Ceará hoje está entre os quatro estados com melhores índices de transplantes por milhão de população, depois de São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul”, esclarece Padilha.

Pesquisa aponta duas vezes mais mortes por malária do que o estimado pela OMS

Relatório concluiu que mortalidade atingiu 1.2 milhão de pessoas no mundo em 2010, enquanto Organização Mundial da Saúde havia estimado 655 mil

Anopheles, o mosquito transmissor da malária: pesquisa concluiu que doença matou o dobro de pessoas do que OMS havia estimado (Getty Images)

A malária causou 1,2 milhão de mortes em 2010, quase o dobro do estimado no último relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), o que dificulta ainda mais o objetivo de erradicar esta doença até 2015. Estes dados estão contidos em um estudo do Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) da Universidade de Washington que foi divulgado pela revista científica The Lancet.

Saiba mais

MALÁRIA
É uma doença febril aguda, caracterizada por febres altas, calafrios e cefaleias. Se não tratada, pode gerar complicações graves, principalmente se for transmitida pelo Plasmodium falciparum, responsável por transmitir entre 15% e 20% da malária diagnosticada no Brasil. É mais incidente na África. No Brasil, a maior incidência está na região amazônica, mas atualmente a mortalidade é baixa. O transmissor é a fêmea do mosquito do gênero Anopheles. Prefere lugares como água limpa, sombreada e de baixo fluxo, comuns na região amazônica. O mosquito transmite plasmódios (parasitas) presentes no sangue de quem tem malária. Eles se multiplicam dentro do mosquito e entram em contato com o sangue daquele que for picado pelo Anopheles infectado.

Segundo a OMS, em 2010 houve 655 mil mortes por malária, que é transmitida pela picada de um mosquito, sendo que 91% dos casos ocorreram na África e 86% tiveram como vítimas crianças com menos de cinco anos.
Agora, os pesquisadores do IHME afirmam que esses números não levaram em conta muitas das 78 mil crianças de entre 5 e 14 anos e das 445 mil pessoas de mais de 15 anos mortas por este motivo em 2010, a maioria na África.
Os especialistas do IHME recolheram informações entre 1980 e 2010 sobre mortes por malária em 105 países onde a doença é endêmica, incluindo dados dos registros de hospitais, dos atestados de óbito e, sobretudo, de relatórios verbais de autópsias - não utilizados no relatório da OMS.
"Acreditamos que estes são os cálculos mais confiáveis até o momento sobre a tendência da malária em nível mundial", declarou o Dr. Christopher Murray, diretor do IHME e autor principal do estudo.
Diante destes resultados, são "pouco realistas" as tentativas de erradicar os casos de malária até 2015, assinalou Murray, que, no entanto, estimou que "é possível" reduzi-los "a níveis muito baixos se houver uma mudança de estratégia" que leve em conta também os adultos.
O estudo do IHME concorda com o da OMS ao estimar que a partir de um pico alcançado em 2004 houve uma drástica queda das mortes por malária no mundo.
A nova pesquisa calcula esse descenso em 32%, contra 19% da OMS, e o atribui às cada vez maiores medidas de controle, entre elas inseticidas e remédios.
Segundo um porta-voz da Universidade de Washington, William Heisel, essa diminuição foi muito notável na América Latina, onde o número de mortes baixou de 2.697 em 1980 para 316 em 2010.

(Com agência Efe)

OMS quer conhecer modelo brasileiro de saúde

Para entidade, o Brasil tem muito oferecer para países que estão construindo seu próprio sistema de saúde
O Sistema Único de Saúde brasileiro foi foco de discussão no comitê de Genebra da Organização Mundial da Saúde (OMS) junto a Organização Panamericana de Saúde (OPAS). O objetivo foi apresentar o SUS para o comitê que quer conhecer o modelo brasileiro para ajudar outros países a também construir um sistema público de saúde. Para a diretora geral assistente da OMS, Carissa Etienne, o sistema universal de saúde brasileiro é um exemplo de acesso à saúde pública. “O Brasil tem muito a oferecer e os outros países têm muito a aprender com os avanços e também com os problemas que percebemos nesse sistema tão complexo”, afirma.
O SUS foi apresentado ao comitê pelos secretários Jarbas Barbosa (Vigilância em Saúde), e Helvécio Magalhães (Atenção à Saúde). Além de Carissa Etienne, participaram da mesa de discussão, o representante da OPAS/OMS no Brasil, Jacobo Finkelman.
O encontro, ocorrido no final da última semana, abordou no primeiro dia a atenção básica, financiamento, desafios epidemiológicos, incorporação tecnológica, saúde mental e cuidados emergenciais. Outros temas também entraram em pauta como a implantação da Secretaria de Saúde Indígena e o grande esforço do Governo Federal em garantir acesso gratuito de medicamentos à população.
“Essa é uma grande oportunidade para que outros países conheçam e percebam o grande empenho brasileiro em construir um sistema universal de saúde de qualidade. A presença da OMS nesse papel é fundamental por ser uma entidade internacional de extrema importância”, afirma Helvécio Magalhães.
“O interesse de outros países em construir um sistema universal de saúde de qualidade vem crescendo e o SUS, apesar de ainda ter muito que melhorar, é uma referência mundial em atenção à saúde pública”, acrescenta Jarbas Barbosa.
Evento contou com a participação do chefe do Departamento de Relações Internacionais do Ministério da Saúde, embaixador Eduardo Barbosa, que abordou o tema Cooperação Internacional em Saúde.